Beskriv situation

Overskrift *

F.eks. Kvinde med sygdomsangst søger behandling i Østjylland

Overskrift

Beskrivelse *

Beskriv din situation, jo bedre du beskriver, jo større er chancen for at den helt rigtige behandler vender tilbage til dig.

Sygesikringen

Marker hvis du kun ønsker at høre fra behandlere der er tilknyttet den offentlige sygesikring.

Anbefales ikke! da ordningen ikke er tilfredsstillende for alle behandlere, derfor går du muligvis glip af den bedste behandler for dig.

Område *

Vælg hvilke(t) område(r) du er villig til at besøge for at modtage behandlingen, du kan godt vælge flere, eller du kan vælge hele landet hvis det ikke er vigtigt for dig

Fornavn *

Skriv dit fornavn

Fornavn

Efternavn *

Skriv dit efternavn

Efternavn

Køn *

Vælg om du er mand eller kvinde

Mand
Kvinde

Adresse *

Skriv din adresse

Adresse

Post nr. *

Skriv dit postnummer

Post nr.

By *

Hvilken by bor du i?

By

Telefon nr.

Valgfrit! Skriv dit telefon nummer, jeg ringer lige til dig for at sikre at din situation er beskrevet så godt som muligt, og bare rolig, jeg har selv angst, og det bliver ikke nogen lang snak, det handler udelukkende om at sikre en høj kvalitet for alle parter.

Telefon nr.

E-mail *

Skriv den email du ønsker at blive kontaktet på

Email

Validate Email